Фамотидин или омепразол что
Сравнительная характеристика антисекреторных препаратов различных групп по данным суточного рН-мониторирования
При выборе антисекреторного препарата, дозы, кратности, времени приема необходимо учитывать его латентный период, продолжительность действия и особенности колебания интрагастральной кислотности Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) входит в
При выборе антисекреторного препарата, дозы, кратности, времени приема необходимо учитывать его латентный период, продолжительность действия и особенности колебания интрагастральной кислотности
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) входит в число наиболее распространенных заболеваний. Согласно отчету МЗ РФ, в последние годы контингент больных с впервые выявленной ЯБДПК возрос с 18 до 26%. В настоящее время под диспансерным наблюдением с диагнозом язвенная болезнь находится около 3 млн. человек, из которых каждый десятый оперируется. От осложнений, связанных с неадекватным лекарственным лечением больных язвенной болезнью, в России ежегодно умирают около 6 тыс. человек в трудоспособном возрасте [1]. Поэтому вопросы лечения и профилактики ЯБДПК весьма актуальны для практического здравоохранения.
В настоящее время наряду с традиционными представлениями о патогенезе ЯБДПК существенное значение придается инфекции Helicobacter pylori (HP) как ведущему звену патогенеза и основному фактору рецидивирования ЯБДПК. Снижение кислотной продукции и эрадикация НР-инфекции резко уменьшают частоту рецидивов язвенной болезни [2]. В базисной противоязвенной терапии, направленной на купирование симптомов обострения язвенной болезни, достижение (в возможно более короткие сроки) рубцевания язвенного дефекта и эрадикации НР, антисекреторные препараты (АСП) занимают ведущие позиции.
Установлено, что оптимальная эффективность противоязвенной терапии достигается при поддержании интрагастрального рН выше 3,0 в течение 18 часов в сутки при лечении язв желудка и выше 4,0 — при лечении язв луковицы двенадцатиперстной кишки [7]. Для эрадикации НP целесообразно повышение рН до 5,0 (лучше 6,0-7,0); при этом бактерия вступает в фазу деления и становится чувствительной к антибиотикам [5].
Цель настоящего исследования — изучение кислотоингибирующей активности различных групп АСП, применяемых при лечении язвенной болезни: блокаторов Н2-рецепторов гистамина ранитидина (препарат зантак фирмы GlaxoWellcome) и фамотидина (препарат квамател фирмы Gedeon Richter), пилорида (комбинированный препарат ранитидин-висмута цитрат фирмы GlaxoWellcome), омепразола (омез фирмы Dr. Reddy’s Laboratories и селективного холинолитика гастроцепина (фирма Boehringer Ingelheim Ellas A. E.).
Мы обследовали 179 больных (156 мужчин и 23 женщины в возрасте от 20 до 65 лет) ЯБДПК в стадии обострения. Всем больным проводилась суточная рН-метрия с использованием системы, предназначенной для длительного непрерывного мониторирования рН желудка фирмы Synectics medical (Швеция). Для выявления кислотоингибирующего эффекта АСП проводили лекарственную пробу с ранитидином (150 мг) 40 больным, фамотидином (20 мг) 40 больным, пилоридом (400 мг) 35 больным, омезом (20 мг) 48 больным и гастроцепином (50 мг) 18 больным.
При оценке действия препарата учитывались: наличие резистентности к впервые принятой дозе АСП — отсутствие повышения рН до 4,0 при приеме препарата; скорость антисекреторного ответа; продолжительность латентного периода — отрезка времени от момента приема препарата до подъема интрагастрального рН>4,0; продолжительность действия препарата по отрезку времени с интрагастральным рН> 4,0 и эффективность действия — процент времени с рН>4,0 в течение суток. Все группы больных были сопоставимы по возрастно-половому составу и длительности заболевания.
Соответствие критериям оценки действия гастроцепина в разовой дозе 50 мг было отмечено лишь у одного больного: латентный период составил 4,5 часа, продолжительность действия — 4 часа. У остальных больных повышение интрагастрального рН>3 не было отмечено. Согласно результатам наших исследований антисекреторной эффективности гастроцепина, а также данным, полученным другими авторами [3, 4], гастроцепин, вводимый в максимальной суточной дозе как в энтеральной, так и в парентеральных формах, не оказывает существенного влияния на уровень интрагастральной кислотности и не может быть рекомендован как базисный АСП. Параметры эффективности других АСП представлены в таблице.
Как видно из нее, наибольшая резистентность к впервые принятой дозе АСП отмечена у омепразола — у 15 (32%) больных, наименьшая — у пилорида — у 4 (11%) больных. Резистентность к ранитидину и фамотидину, существенно не отличающаяся от резистентности к пилориду, составила 12,5%.
У больных, не имевших резистентности к АСП, более быстрый ответ интрагастрального рН был выявлен на прием ранитидина и пилорида, при этом у 42% пациентов повышение рН до 4 достигалось в течение часа. Подобный эффект наблюдался у 7 (23%) больных, получавших фамотидин, и лишь у 2 (7%) принимавших омепразол. Значительный разброс времени начала ответа рН после приема АСП свидетельствует о наличии неодинаковой индивидуальной чувствительности больных язвенной болезнью к блокаторам Н2-рецепторов гистамина и ингибиторам протоновой помпы.
Пилорид имеет наименьший латентный период, который по продолжительности существенно не отличается от латентного периода ранитидина и достоверно (Р
Сложные вопросы терапии ингибиторами протонной помпы
Место современных ингибиторов протоновой помпы (ИПП) в лечении кислотозависимых заболеваний. В последние полтора-два десятилетия сформировалась и успешно используется в клинической практике концепция о кислотозависимых заболеваниях, к которым относят
Место современных ингибиторов протоновой помпы (ИПП) в лечении кислотозависимых заболеваний.
В последние полтора-два десятилетия сформировалась и успешно используется в клинической практике концепция о кислотозависимых заболеваниях, к которым относят язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), панкреатит, некоторые виды функциональных кишечных расстройств.
Значение соляной кислоты в формировании указанных заболеваний неодинаково. Так, если говорить о патогенезе изъязвлений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, то уже на протяжении ста с лишним лет сохраняется и находит все больше подтверждений точка зрения, согласно которой формирование язвы происходит в результате изменений, возникающих в соотношении факторов «агрессии» и «защиты». При этом всегда имеет место преобладание «агрессии» над «защитой». К факторам «агрессии» относят повышение кислотности и пептической активности желудочного сока в условиях нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Если говорить о месте Helicobacter (H.) pylori в повреждении слизистой, то инфекция инициирует каскад реакций, которые могут активно провоцировать язвообразование.
В патогенезе ГЭРБ оказывает эффект (раздражающий — для негативной формы болезни или повреждающий — для эрозивной формы) забрасываемый из желудка секрет, который задерживается в терминальной части пищевода.
В патогенезе панкреатита соляная кислота оказывает стимулирующее воздействие на выработку панкреатического секрета, что способствует повышению гидростатического внутрипротокового давления, повреждению эпителия и активации панкреатических ферментов в самой железе, тем самым не только провоцируя, но и «поддерживая» ее повреждение.
В развитии кишечных функциональных расстройств (как самостоятельных, так и входящих в «программу» кишечных заболеваний) соляная кислота раздражает рецепторы выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, опосредованно активизирует желудочно-кишечный (прямокишечный) рефлекс, способствуя гипермоторным расстройствам.
Таким образом, уже этот краткий перечень повреждающих эффектов соляной кислоты показывает, насколько важно воздействие на ее синтез или содержание в желудочном соке, когда речь идет о лечении заболеваний, где она выступает в качестве агента повреждения. Исходя из этого, лечение кислотозависимых заболеваний базируется на подавлении желудочно-кишечной продукции. Это основное положение для всех кислотозависимых заболеваний. От того, насколько эффективен выбранный препарат, блокирующий желудочную секрецию, зависят сроки и стойкость купирования симптомов болезни, скорость заживления эрозивно-язвенных дефектов.
К современным блокаторам желудочной секреции относят блокаторы Н2‑рецепторов гистамина и ИПП париетальных клеток. Причем ИПП — в силу более выраженного антисекреторного эффекта — значительно потеснили антагонисты гистаминовых рецепторов. Действительно, омепразол — наиболее широко известный и изученный препарат из группы ИПП — в настоящее время можно считать стандартом в лечении язвенной болезни. Он прошел многочисленные клинические испытания, отвечающие критериям доказательной медицины (при язвенной болезни и других кислотозависимых заболеваниях). Эффективность омепразола определяется как эталон антисекреторного ответа: существенно влияет на скорость купирования симптомов и рубцевания язвы, а также обеспечивает максимальную безопасность лечения.
Выбор других лечебных подходов, определяющих эффективность терапии, зависит от патологии. Так, для язвенной болезни — это проведение эрадикационной терапии инфекции H. pylori и достаточная продолжительность лечения, которая обеспечивает качество заживления и полноту репаративной регенерации. От этого, в свою очередь, зависят продолжительность и стойкость ремиссии, а также продолжительность лечения. Для ГЭРБ — это терапия, направленная на изменение тонуса пищеводно-желудочного сфинктера и опорожнение желудка. При панкреатите вопрос о комплексной терапии решается только в случае недостаточной эффективности блокаторов желудочной секреции, и тогда в качестве терапии выбора могут назначаться ферментные препараты или блокаторы секреции поджелудочной железы (препараты соматостатина). Для кишечных расстройств при наличии четкой связи с продукцией соляной кислоты (язвенная болезнь, синдром Золлингера–Эллисона) — лечение ИПП проводится до установления локализации гастриномы и при возможности хирургического удаления опухоли; при язвенной болезни — по обычным принципам.
Как выбрать наиболее оптимальный ИПП для лечения кислотозависимых заболеваний?
Нет никакого сомнения, что ИПП на сегодняшний день позволяют эффективно контролировать кислотную продукцию. У практикующих врачей, наконец, появилась реальная возможность эффективно воздействовать на механизм развития и прогрессирования кислотозависимых заболеваний. За прошедшие 20 лет синтезировано и используется, по крайней мере, шесть разновидностей ИПП: омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол, пантопразол и тенатопразол; пять из них известны и применяются в России. Так как для использования того или иного препарата требуются не только знания, почерпнутые из литературы, но и собственный опыт, возникают определенные трудности при выборе препарата.
Если говорить о клинической практике, то важнейшими параметрами, на которые может опереться врач, являются: время начала действия, интенсивность, продолжительность кислотосупрессии; стойкость эффекта на протяжении суток; наличие разных дозировок препарата, которые могут быть использованы в проведении поддерживающего лечения, а также разных форм препарата, которые можно применять в тех или иных, в том числе и ургентных, ситуациях.
Так, время начала действия препарата зависит от скорости накопления ИПП в париетальных клетках, на которую, в свою очередь, влияет константа ионизации (диссоциации — рКа). Этот показатель варьирует от 3,8 до 5,0. Чем выше показатель рКа, тем быстрее начинает действовать препарат. Рабепразол (Париет) имеет наивысший показатель рКа, равный 5,0, что предопределяет более быстрое блокирование протонной помпы и ингибирование кислотообразования. Если клиническая ситуация (выраженный характер боли, интенсивность изжоги) требует получения быстрого эффекта, то препаратом выбора служит рабепразол. Если ситуация ургентная (кровотечение), то средством выбора должен быть препарат, вводимый парентерально (вне зависимости от рКа). Таким препаратом является омепразол (Лосек), который можно вводить в течение 2–5 дней: сроки зависят от последующего выбора. Если эндоскопическое исследование установило, что кровотечение остановилось, то терапию можно начать с препарата, применяемого перорально. Нами накоплен опыт использования в подобной ситуации препарата Омитокс (наблюдали в течение 2 мес 30 больных, которые получали Омитокс; рецидивов кровотечения не было).
Если клиническая ситуация не требует быстрого эффекта кислотосупрессии, то разница в эффективности препаратов различных групп нивелируется (за счет кумулирующих свойств препаратов — в среднем на 5-й день лечения); если и наблюдается разница в сроках рубцевания язвы двенадцатиперстной кишки, то только в первые 2 нед лечения, к 4-й неделе лечения эффективность терапии «выравнивается». Мы исследовали эффективность лечения обострения язвенной болезни у 700 пациентов (Омез принимали 200 больных, Париет — 200 больных, Нексиум — 100 больных, Ланзап — 100 больных, пантопразол — 100 больных). Оценивалось влияние всех перечисленных препаратов на продукцию гастрина. Оказалось, что максимальным эффектом обладает лансопразол (Ланзап), на втором месте — пантопразол; остальные препараты влияли на продукцию гастрина несущественно. Изучая влияние ИПП на пациентов с разными кислотозависимыми заболеваниями, мы установили, что Ланзап и пантопразол, максимально стимулирующие продукцию гастрина, более эффективны в лечении ГЭРБ (эрозивные формы) и панкреатитов. Если клиническая ситуация ургентная, то начать терапию можно с препарата, имеющего парентеральную форму введения, а переход на терапию per os должен быть осуществлен с использованием максимально эффективного лекарственного средства.
Вторым важным принципом фармакотерапии кислотозависимых заболеваний является принцип перманентного лечения. Это касается ГЭРБ, осложненных форм язвенной болезни (если больной отказывается от хирургического лечения), а также хронического панкреатита, когда по достижении клинико-морфологической ремиссии больной продолжает получать ИПП с целью ограничения функциональной активности поджелудочной железы. В этом отношении важным обстоятельством является наличие разных доз препарата, потому что длительность терапии предполагает использование минимальной эффективной дозы.
Из представленных на нашем «рынке» ИПП можно отметить Париет, выпускающийся в форме таблеток по 10 мг. Приема одной таблетки в сутки многим больным с ГЭРБ оказывается достаточно для поддержания ремиссии. В этом отношении не менее важным является постепенный переход на меньшие дозы (по достижении ремиссии), чтобы избежать обострений.
Наличие препаратов с разным метаболизмом важно также для выбора лекарственного средства у больных с сочетанной патологией. Так, при сочетании кислотозависимых заболеваний и патологии печени необходимо средство, кислотосупрессирующая способность которого не зависит от метаболизма в системе цитохромов печени, например Париет (рабепразол) и Нексиум (эзомепразол), которые в этой ситуации являются препаратами выбора.
Как избежать или максимально нивелировать побочные эффекты от лечения ИПП?
К настоящему времени лечение кислотозависимых заболеваний проводилось уже десяткам миллионов пациентов. Практикующие врачи убедились не только в высокой эффективности ИПП, но и в том, что все они имеют побочные эффекты, которые связаны с основными воздействиями препаратов (и в этом отношении они не являются собственно побочными, хотя для практики их удобнее относить к таковым), с индивидуальной непереносимостью, с индивидуальной чувствительностью к препаратам, с явлениями идиосинкразии и с опосредованными эффектами рефлекторного характера. Чаще всего побочные эффекты слабо выражены, проходят самопроизвольно и не зависят от дозы препарата или возраста больного.
Первое место по частоте возникновения занимают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): диарея, метеоризм, боли в животе, запор. Появление желудочно-кишечной симптоматики (гипермоторика кишечника) связывают с угнетением кислотной продукции. Метеоризм может быть следствием увеличения микробного транзита и преходящим нарушением микробиоценоза (мы изучали этот феномен при исследовании метаболитов толстокишечной микрофлоры — по изменению спектра короткоцепочечных жирных кислот). Максимально эти изменения характерны для начальных этапов лечения, затем происходит адаптация толстокишечной флоры, и метаболиты возвращаются к исходной позиции, несмотря на продолжающееся лечение. Очень редко купировать диарею не удается в течение долгого времени, тогда приходится отказываться от продолжения лечения ИПП (по нашим данным, такие нарушения встречаются у 1% больных, получавших ИПП). В целом тактика по отношению к симптомам со стороны ЖКТ должна быть выжидательной.
Второе место по частоте развития занимают осложнения со стороны центральной нервной системы (ЦНС): головная боль, головокружение. Они редко бывают тяжелыми, проходят самопроизвольно. В случаях, когда головная боль носит прогрессирующий характер, лечение ИПП лучше прекратить, что и делают отдельные больные.
На третьем месте — аллергические и псевдоаллергические реакции: а) кожный зуд, б) крапивница, в) отек Квинке, г) острый диссеминированный эпидермальный некроз, д) васкулит. Часть из них (под пунктами в, г, д) требует немедленной отмены препарата и проведения экстренных лечебных мероприятий с тщательным наблюдением в течение 10 дней; кожный зуд и крапивница носят прогностически менее тяжелый характер, проходят самопроизвольно и редко (
О. Н. Минушкин, доктор медицинских наук, профессор
УНМЦ Управления делами Президента РФ, Москва
Фамотидин: поможет при язве желудка и гастритах
Недорогой лекарственный препарат с содержанием блокатора гистаминовых H2-рецепторов снижает агрессивное воздействие желудочного сока, ускоряя заживление слизистых. Регулярное применение Фамотидина избавляет от симптомов язвенной болезни и предотвращает ее осложнения.
Состав, лекарственные формы препарата
Активное вещество медикамента — фамотидин (Famotidine). Соединение уменьшает выделение соляной кислоты, увеличивает содержание слизи в желудочном соке. Препарат имеет две фармацевтические формы:
Таблетки для перорального применения: в дозировке 20 и 40 мг, покрытые растворимой пленкой. Вспомогательные компоненты: тальк, крахмал, диоксид кремния, магния стеарат. Реализуются в упаковках по 10–50 шт.
Лиофилизированный порошок для приготовления инъекционных растворов: белый или желтоватый сыпучий субстрат в ампулах. Выпускается в комплекте с растворителем. Картонные упаковки препарата содержат 5 ампул, каждая содержит 20 мг Фамотидина и вспомогательные вещества: маннитол, аспарагиновую кислоту.
Как действует Фамотидин
Это препарат противоязвенного действия. Он влияет на функции слизистой желудка, комплексно подавляя выработку соляной кислоты:
стимулированной ферментами гастрином, пепсином и ацетилхолином.
В результате нейтрализации кислоты увеличивается уровень pH, одновременно возрастает протективное действие желудочного секрета. Благодаря выработке гликопротеинов, щелочных компонентов и простагландинов слизистая испытывает меньшее раздражение, быстрее восстанавливается и заживает. Кроме того, лекарство умеренно воздействует на печеночные ферменты. Это способствует прекращению внутренних кровотечений, предупреждает их развитие, ускоряет рубцевание язвенных поражений.
В полости желудка средство растворяется в течение 10–15 минут. Терапевтическое действие препарата развивается на протяжении 1 часа, сохраняется до 0,5–1 суток. Одна доза Фамотидина выраженно снижает синтез соляной кислоты на срок до 12 часов, устраняя характерные симптомы: желудочные боли, изжогу.
Показания к применению Фамотидина
Лекарственное средство назначают при повышенной кислотности желудочного сока и связанных с этим состоянием патологиях органов ЖКТ:
приступах изжоги, кислой отрыжки и других диспепсических расстройствах;
язвенной болезни, в том числе стрессовых язвах;
эрозивных поражениях слизистой кишечника;
Фамотидин применяют также для предупреждения внутренних кровотечений после хирургических полостных операций на желудке, в качестве профилактики аспирации пищеварительного секрета перед использованием эндотрахеальной общей анестезии. В комплексной терапии он показан для улучшения состояния при полиэндокринном аденоматозе, масцитозе.
Предосторожности и противопоказания
Препарат требует осторожного применения при гепатозах, циррозе и других заболеваниях печени, воспалении желчного пузыря, почечной недостаточности, нефритах. Эти патологии повышают риск побочных проявлений. К числу противопоказаний Фамотидина относятся:
индивидуальная непереносимость какого-либо из его компонентов;
онкологические заболевания желудочно-кишечного тракта;
беременность на всех сроках;
В педиатрии медикамент применяют с осторожностью, в строго определенных врачом дозах, с постоянным контролем за самочувствием детей.
Фамотидин замедляет расщепление непрямых антикоагулянтов, антидепрессантов, кофеина, препаратов на основе лидокаина, теофиллина, метронидазола, фенитоина, буформина. Это необходимо учитывать при одновременных курсах лечения.
Как применять Фамотидин: инструкция
Медикамент в таблетках принимают 1–2 раза в сутки:
по 1 таблетке 20 или 40 мг однократно: для снижения кислотности желудочного сока, профилактики рецидивов желудочных заболеваний, при рефлюкс-эзофагите;
по 20–40 мг до 4 раз в сутки: при синдроме Золлингера-Эллисона и опасности внутреннего кровотечения;
по 20 мг — за 2 часа до хирургической операции.
Максимальная суточная доза препарата — 160 мг. Продолжительность лечения составляет 4–8 недель. Точная схема лечения зависит от вида заболевания и корректируется врачом. Таблетки следует принимать до или после еды, не разжевывая, запивая водой комнатной температуры. При необходимости препарат можно пить перед сном.
Лиофилизат перед введением разводят в физрастворе: 5–10 мл хлорида натрия 0,9%. Уколы ставят внутривенно:
по 20 мг однократно: перед хирургическим вмешательством;
повторяя инъекции каждые 12 часов: при заболеваниях пищеварительной системы, внутренних кровотечениях.
Снижать дозировку препарата необходимо плавно, чтобы избежать возможного реактивного увеличения синтеза соляной кислоты. В период лечения важно соблюдать специальную диету: исключить продукты, стимулирующие выделение желудочного сока.
Побочные эффекты
Согласно инструкции к Фамотидину на фоне его применения возможны:
реакции со стороны органов пищеварения: сухость во рту, снижение аппетита, тошнота, чувство переполнения желудка;
со стороны центральной нервной системы: шум в ушах, головокружение, снижение зрения, тремор;
со стороны мочеполовой системы: задержка диуреза, сбой менструального цикла, снижение либидо;
со стороны сердца и сосудов: изменение частоты пульса, брадикардия, снижение артериального давления.
В случае передозировок вероятен сосудистый коллапс, рвота, нарушение координации, спутанность сознания, острый панкреатит, лекарственный гепатит, бронхоспазм, миалгия.
Стоимость и аналоги
Нижний предел цены на Фамотидин: 30 рублей. Купить упаковку из 20 таблеток в аптеках можно за 30–50 рублей. Лиофилизат обойдется в 60–85 рублей.
Аналогичные по действию медицинские препараты: Ацилок, Гастросидин, Ранитидин, Циметидин, Гастромакс, Квамател, Фамодингексал, Фамозол.
Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.
Влияние парентеральных форм омепразола, рабепразола и фамотидина на внутрижелудочный рН
Проведено проспективное открытое сравнительное рандомизированное исследование антисекреторного эффекта однократного введения парентеральных форм омепразола, рабепразола и фамотидина.
Prospective open comparative randomized research of antisecretory effect of single injection of parenteral forms of omeprozole, rabeprazole and famotidine was conducted.
Вместе с тем кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта остаются одной из ведущих причин экстренной госпитализации. Распространенность кровотечений в разных регионах мира колеблется от 48 до 160 случаев на 100 000 населения, чаще они развиваются у мужчин и лиц пожилого возраста. Наиболее частой причиной кровотечений является язва желудка и двенадцатиперстной кишки — 31–67% случаев. Столь значимые географические отличия объясняются особенностями популяции, прежде всего распространенностью с ней H. pylori и уровнем потребления ацетилсалициловой кислоты и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), антикоагулянтов. НПВП и H. pylori признаны независимыми факторами риска кровотечения, особенно язвенного [3]. Распространенность H. pylori у больных с язвенными кровотечениями составляет 43–56% [4], а эрадикация H. pylori достоверно снижает частоту рецидивов кровотечения [5, 6]. В ряде стран отмечается уменьшение распространенности язвенных кровотечений, что связывают с разными факторами, прежде всего со снижением распространенности H. pylori вследствие успешной эрадикационной терапии, повышением использования ИПП как в целом, так и у больных, принимающих антикоагулянты, ацетилсалициловую кислоту и НПВП [7].
В России число экстренных операций по поводу осложнений язвенной болезни (кровотечение и перфорация), летальность при которых в России составляет от 4,8–35%, не снижается [8]. По данным А. Н. Ермолова, в 1991–1995 гг. в ЛПУ г. Москвы поступили 13 258 больных с язвенными кровотечениями, в 2006–2010 гг. — 17 344, а за 2009–2013 гг. — уже 19 013 больных. За 20 лет (1991–2010 гг.) по поводу язвенных кровотечений в г. Москве лечилось более 64 тысяч пациентов [9]. Ежегодно в России с данной патологией госпитализируется 100–150 больных на 100 тыс. населения [10].
Основными причинами являются ошибки диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с H. pylori [11]. Так, по данным О. А. Масловой (2006), для лечения больных язвенной болезнью в амбулаторной практике в 92% случаев применяются неадекватные схемы антихеликобактерной терапии и в 62,8% неадекватная антисекреторная терапия [12]. Кроме того, значимыми факторами признано старение населения, полиморбидность пациентов и увеличение числа больных, самостоятельно и/или бесконтрольно принимающих НПВП, ацетилсалициловую кислоту, антикоагулянты.
Эффектом ИПП при кислотозависимых заболеваниях является повышение и поддержание целевого уровня рН в желудке в течение длительного времени, что создает условия для заживления эрозий и язв, обеспечивает оптимальные концентрацию и эффективность антибиотиков, применяемых в схемах эрадикации. Особое значение придается антисекреторной терапии у больных с язвенными кровотечениями, поскольку соляная кислота препятствует остановке кровотечения, нарушая формирование тромбов. Основными механизмами являются торможение полимеризации фибриногена и агрегации тромбоцитов. Кроме этого, активированный кислотой пепсин вызывает лизис тромба, что создает угрозу рецидива кровотечения. Следовательно, быстрое и значительное подавление кислотопродукции является обязательным условием для остановки и профилактики рецидива кровотечения [13, 14]. Показано, что после эндоскопического гемостаза внутрижелудочный рН должен поддерживаться на уровне не менее 6,0 [15, 16].
С целью оценки влияния однократного введения антисекреторного препарата на внутрижелудочный рН было проведено проспективное открытое сравнительное рандомизированное исследование парентеральных форм рабепразола, омепразола и фамотидина.
Протокол исследования разработан в соответствии с руководствами по надлежащей клинической практике. У каждого пациента получено письменное информированное согласие.
Исследование проведено в отделении патологии верхних отделов пищеварительного тракта ЦНИИ гастроэнтерологии ГБУЗ МКНЦ ДЗ г. Москвы в ноябре 2013 г. — феврале 2014 г.
В исследовании приняли участие 15 больных кислотозависимыми заболеваниями, преимущественно гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Перед включением в исследование больные не получали антисекреторную терапию (ИПП или Н2-блокаторы) как минимум 2 недели. В течение первых суток исследования больным проводился 24-часовой рН-мониторинг для оценки исходной кислотопродукции желудка по традиционной методике (прибор «Гастроскан-24», Россия). рН-сенсоры зонда располагали на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера, в кардиальном отделе и теле желудка. По завершении суточного исследования рН-зонд не извлекался, данные с рН-монитора переносились в компьютерную базу данных, после чего начинались вторые сутки исследования, когда больной получал однократное парентеральное введение исследуемого препарата. Рандомизация проводилась методом конвертов. 5 больных (средний возраст 51,2 ± 22,0 года) получали рабепразол (Рабелок) 20 мг внутривенно, 5 больных (средний возраст 47,0 ± 21,3 года) — омепразол (Лосек) 20 мг внутривенно и 5 больных (средний возраст 50,6 ± 8,2 года) — фамотидин (Квамател) 20 мг внутривенно. Таким образом, каждому пациенту, участвовавшему в исследовании, проводилась непрерывная 48-часовая рН-метрия.
Результаты исследования
Показатели внутрижелудочного рН до введения антисекреторного препарата в исследуемых группах не отличались (табл. 1).
_575.gif "Lechacshij vrach 088 (2128) 575")
Показатели, характеризующие кислотопродукцию в течение суток после однократного введения антисекреторного препарата (средний рН в теле желудка и % времени с рН выше 4, выше 5 и выше 6), представлены в табл. 2. После введения антисекреторного препарата в каждой из групп отмечалось достоверное увеличение среднего рН в теле желудка. При этом после введения ИПП (омепразола и рабепразола) этот показатель был достоверно выше, чем при введении Н2-блокатора (фамотидина). Отличий среднего рН в группах больных, получавших омепразол и рабепразол, выявлено не было (рис. 1).
Процент времени с рН в теле желудка выше 4, при котором происходит значимое снижение активности пепсина [17], был достоверно выше после введения омепразола и рабепразола, в сравнении с фамотидином (рис. 2). Продолжительность контроля кислотопродукции с поддержанием времени с рН > 4 при введении омепразола и рабепразола не отличалась. При анализе эффективности поддержания рН > 5 (рис. 3) и рН > 6 (рис. 4) омепразол и рабепразол также не отличались, а их преимущество перед фамотидином нарастало, свидетельствуя об ускользании эффекта последнего.
Обсуждение
Полученные нами данные демонстрируют сходство антисекреторного эффекта при однократном парентеральном введении омепразола и рабепразола и их значимое преимущество перед фамотидином, особенно при оценке времени с рН > 6 в кислотообразующей зоне. При этом однократное введение препаратов не обеспечивает целевого уровня рН у больных с язвенными кровотечениями.
Целью назначения антисекреторных препаратов при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях является стабилизация тромба и снижение летальности. Эти показатели напрямую связаны со степенью кислотосупрессии и продолжительностью времени с рН > 6. Достижение этих параметров возможно при использовании ИПП, но не Н2-блокаторов. Одно крупное рандомизированное клиническое исследование [18] и 2 метаанализа [19, 20] подтвердили отсутствие эффекта парентерального введения Н2-блокаторов при язвенном кровотечении, поэтому они не рекомендуются для использования в клинической практике. Напротив, ряд метаанализов подтвердил, что внутривенное введение высоких доз ИПП (болюс 80 мг с последующим непрерывным капельным введением 8 мг/час на протяжении 72 часов) у больных с высоким риском способствует снижению частоты рецидивов кровотечения, хирургических вмешательств и смертности после успешной эндоскопической терапии [21, 22]. Эффективность более низких доз ИПП возможна, но для доказательства требуются дальнейшие исследования. Показано, что высокие дозы ИПП per os могут быть эффективны в азиатский популяции, где высока доля лиц с медленным метаболизмом ИПП.
Эта доказательная база легла в основу Европейского консенсуса по ведению больных с неварикозными кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта [23], рекомендовавшего для уменьшения частоты повторных кровотечений и летальности у больных, перенесших успешную эндоскопическую терапию, применять высокие дозы ИПП. Напротив, Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин) признаны неэффективными и не рекомендованы (табл. 3).
.gif "Lechacshij vrach 089 (7710)")
Введение ИПП до эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) значительно снижает стигматы высокого риска по индексу эндоскопии (37% против 46% соответственно, или: 0,67; 95% ДИ: 0,54–0,84) и потребность в эндоскопической терапии (9% против 12% соответственно, или: 0,68; 95% ДИ: 0,50–0,93). Однако не влияет на клинически важные исходы, такие как рецидив повторного кровотечения, смертность и необходимость хирургического вмешательства [24].
Важно обратить внимание на требование диагностики и лечения H. pylori у больных, перенесших язвенное кровотечение. Эрадикационную терапию больному с состоявшимся язвенным кровотечением следует начинать сразу после возобновления питания через рот [2]. В случае отрицательного результата теста рекомендуется повторная диагностика после завершения острого периода. Показано значительное снижение риска рецидива кровотечения после проведения эрадикации H. pylori (1,6% против 5,6% в течение 12 мес). При оценке пациентов с успешной эрадикацией частота рецидива кровотечения была еще ниже (1%) [25]. По этой причине обязательным требованием является оценка эрадикации не ранее чем через 30 дней после завершения антисекреторной терапии.
Рекомендации по вторичной профилактике неварикозных желудочно-кишечных кровотечений [26]
Полученные данные свидетельствуют о наличии более выраженного антисекреторного эффекта ИПП, чем у Н2-блокаторов, что определяет их преимущество в ургентных ситуациях, в частности при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях.
Литература
* ЦНИИГ ГБУЗ МКНЦ ДЗМ, Москва
** ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва